Um levantamento realizado pela Defensoria Pública do Rio de Janeiro (DPRJ) entre fevereiro e maio de 2023 revelou que metade das ações judiciais urgentes relacionadas à saúde que chegam ao plantão judiciário do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJRJ) são contra operadoras de planos de saúde. No período analisado, os defensores ingressaram com 662 pedidos de internação em unidades de terapia intensiva (UTI) e outras medidas emergenciais, sendo 328 (49,5%) deles relacionados a negativas de atendimento pelos planos de saúde.
O plantão noturno do TJRJ é um serviço essencial que garante atendimento ininterrupto para casos urgentes, especialmente quando não é possível aguardar decisões judiciais no horário de expediente normal. Ele funciona das 18h às 11h do dia seguinte, atendendo questões de saúde com risco de morte, busca e apreensão de crianças em situações de risco e medidas protetivas em casos de violência doméstica.
O estudo da DPRJ demonstrou que, nos meses de abril e maio, o número de ações contra planos de saúde superou o número de ações contra o estado e municípios. Em abril, foram 105 pedidos para atendimento na rede privada e 90 para o Sistema Único de Saúde (SUS). Em maio, foram 84 e 72, respectivamente.
A defensora pública Eliane Arese, coordenadora da DPRJ no plantão do TJRJ, aponta que os planos de saúde costumam alegar carência e demorar para autorizar procedimentos e internações, desrespeitando a Lei nº 9.656/1998. A situação traz graves consequências para pacientes que necessitam de atendimento imediato.
Um caso recente ilustra a gravidade dessa questão. O menino Davi Moura Leal Barreto, de 5 anos, teve sua internação em UTI pediátrica negada pelo plano de saúde contratado pela família, mesmo apresentando quadro grave de broncoespasmo, com esforço respiratório e necessidade de monitoramento constante e oxigênio hospitalar. O plano se dispôs a cobrir apenas as primeiras 12 horas de atendimento na emergência do hospital particular, alegando carência contratual. Com o auxílio da DPRJ, a família obteve uma ação judicial exigindo a transferência para a UTI, que foi deferida pelo juiz de plantão. O plano acabou acatando a ordem judicial em poucas horas.
A DPRJ destaca que, ao contrário do que acontece em casos de providências da rede pública, as operadoras de planos de saúde costumam cumprir as determinações da Justiça, mas os danos causados aos pacientes em situações de urgência podem ser irreparáveis.
A defensora pública ainda ressaltou o caráter abusivo e ilegal da negativa da seguradora no caso de Davi, já que a legislação prevê que o prazo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de, no máximo, 24 horas após a celebração do contrato, sendo obrigação da operadora prestar integral atendimento de forma imediata após esse período.
A ação em nome de Davi terá desdobramentos, pois além da transferência para a UTI, a DPRJ busca também uma compensação por danos morais impostos à família. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as maiores operadoras de planos de saúde no país, informou que os casos judicializados são exceções, destacando que os planos de saúde cobriram mais de 60 milhões de consultas em pronto-socorro e 8,8 milhões de internações em 2022. A cobertura de procedimentos nos casos de urgência e emergência está sujeita às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O Brasil possui 50,6 milhões de clientes de planos de saúde, e os aumentos nas mensalidades costumam pesar no orçamento das famílias. Para os planos individuais ou familiares, a ANS autorizou um reajuste máximo de 9,63% em junho de 2023, mais que o dobro da inflação oficial acumulada em 12 meses. O percentual máximo é influenciado principalmente pela variação das despesas assistenciais do ano anterior.
Para obter atendimento da DPRJ no plantão judiciário do Rio de Janeiro, os usuários de planos de saúde podem fazer contato por e-mail, aplicativo Defensoria RJ ou presencialmente na Rua Dom Manuel, s/nº, Centro do Rio de Janeiro.
